Waarom zijn zorguitgaven in de VS en Nederland zo hoog?

De VS besteedt bijna twee keer zo’n hoog percentage van hun BBP aan zorg als het OECD gemiddelde: in 2009 16 procent van hun BBP tegenover 8,9 procent. Daarnaast heeft de VS de meest geprivatiseerde zorgsector van alle OECD landen. Is er een verband tussen deze twee feiten? En is er een verband met de sterk stijgende zorgkosten van Nederland?

Toevoeging, mei 2015: 1 op de 5 euro van de Nederlandse ziekenhuiskosten gaat naar overhead, aldus een door Follow The Money geciteerde studie uit 2015. “Twintig procent van het totale Nederlandse ziekenhuisbudget gaat op aan overheadkosten. Dat blijkt uit een internationale vergelijking door de City University of New York van administratiekosten in ziekenhuizen uit acht landen. Alleen Amerika scoort hoger in het onderzoek. Wellicht tengevolge van de deels geprivatiseerde zorgstelsels in deze landen.”

OECD, Krugman & Wells

Een OECD document uit 2009 – “Why does the US spend so much more than other countries?” (Mark Pearson) – gaat uitgebreid in op waar de hoge zorgkosten in de VS precies vandaan komen. En Economen Paul Krugman en Robin Wells (2006) leggen uit waarom een klein deel van de bevolking in de VS de duurste, meest geavanceerde zorg krijgt, terwijl de meeste mensen met moeite een huisarts te spreken krijgen. Hieronder een deel van hun inzichten.

Uit Pearson (2009). NB: Inmiddels geeft de VS meer dan 17 procent uit en komt Nederland in de buurt hiervan met 14,9 procent in 2011 (CBS).

Ligt het aan de vergrijzing van de VS? Niet volgens Pearson. In Europa is 16,7% van de bevolking ouder dan 65, in Japan zelfs 21,5% maar in de VS is dit slechts 12,6%.

Vergoedt de overheid te veel zorg? De VS is het enige land waar minder dan de helft van alle zorguitgaven door de overheid worden betaald volgens Pearson. De VS heeft dus de meest vermarkte zorgsector ter wereld. Alsnog zijn de overheidsuitgaven aan zorg per hoofd van de bevolking hoger vergeleken met alle andere OECD landen op Luxemburg en Noorwegen na.

Echter, de meeste overheden kunnen voor minder dan deze uitgaven per hoofd van de bevolking universele zorg bieden aan al hun burgers, maar de overheid in de VS vergoedt in principe alleen zorg aan de armen (Medicaid) en ouderen en gehandicapten (Medicare), aldus Pearson – hoewel ‘Obamacare’ natuurlijk het een en ander gaat veranderen.

Uit Pearson (2009)

Zijn Amerikanen zieker dan andere landen waardoor ze meer zorg nodig hebben? Niet volgens Pearson. Er heerst meer obesitas (overgewicht) in de VS maar Amerikanen roken weer minder dan veel andere landen.

Is de zorg van extreem hoge kwaliteit en daardoor duurder? Niet volgens de cijfers die vaak als index worden gebruikt voor de gezondheid van een bevolking: de levensverwachting en kindersterfte. Beide grafieken hieronder van Lane Kenworthy (2011) tonen dat de hoge zorguitgaven in de VS niet hebben geleid tot een hogere levensverwachting dan in andere landen.

Opvallend is ook dat de VS op bepaalde delen van de zorg veel minder doet dan andere OECD landen, volgens Pearson. Zo zijn er maar 2,4 dokters per 1000 mensen, terwijl het OECD gemiddelde 3,1 is. De kans dat een Amerikaan een doktersbezoek doet is bijna 30% kleiner dan het OECD gemiddelde. Bovendien heeft de VS veel minder ziekenhuisbedden per 1000 mensen (2,7 versus 3,8).

Uit Pearson (2009)

Als ze op deze gebieden minder doen, waar geven ze dan zoveel geld aan uit? Economen Paul Krugman en Robin Welss (2006) noemen de 80-20 rule: het grootste deel van de kosten worden gemaakt door een kleine groep mensen die heel dure zorg nodig heeft. Oftewel, het zijn niet de bezoeken aan de huisarts die de kosten doen stijgen, maar de dure operaties, chemotherapieën en MRI testen. En we zien dat juist daaraan in de VS meer wordt gedaan dan in andere OECD landen:

Uit Pearson (2009)

.

Prijzen…

Toch wordt niet de hoeveelheid geleverde zorg door Pearson als belangrijkste oorzaak genoemd van de hoge uitgaven, maar vooral de prijzen in de zorg. Prijzen van medicijnen worden geschat 30 tot 50 procent hoger te liggen dan het OECD gemiddelde. Ziekenhuisdiensten worden geschat 2 keer zo hoog te zijn als in 12 andere landen. En veel artsen, vooral specialisten, verdienen veel meer dan in andere OECD landen.

Waarom liggen de prijzen dan zoveel hoger vergeleken met andere OECD landen? Daar vertellen Krugman en Wells (2006) meer over. Ten eerste maakt technologische vooruitgang het mogelijk om steeds meer geavanceerde, maar ook steeds duurdere behandelingen toe te passen  (waarvan het nut overigens wel eens betwijfeld wordt). Dat geldt voor alle ontwikkelde landen, maar in veel andere landen wordt de zorg betaald uit een beperkt publiek budget waardoor dure technologieën spaarzamer worden gerantsoeneerd. Niet in de VS waar de marktwetten meer gelden en alle technologieën worden ingezet hoe duur dan ook, zolang klanten bereid zijn ervoor te betalen, aldus Krugman en Wells.

Een belangrijk gevolg: steeds hogere premies voor een steeds kleinere groep verzekerden die toegang heeft tot de meest geavanceerde zorg. “We rob Peter of basic care in order to provide Paul with state-of-the-art treatment” aldus Krugman en Wells. Oftewel; we onthouden de meest primaire zorg om rijkeren de duurst mogelijke zorg te kunnen leveren.

Daarnaast, leggen Krugman en Wells uit, is het voor publieke zorgverzekeraars makkelijker om lagere prijzen te onderhandelen dan voor private zorgverzekeraars. De feiten sluiten aan bij deze theorie; de VS betaalt inderdaad veel hogere prijzen voor medicijnen dan andere landen met meer publieke zorg en binnen de VS betalen Medicaid (publieke zorg voor armeren) en de Veterans’ Administration (publieke zorg voor veteranen) veel lagere prijzen voor medicijnen dan private zorgverzekeraars.

….en bureaucratie

Kosten aan bureaucratie zijn hoger voor private zorgverzekeraars. Krugman en Wells leggen uit waarom: private zorgverzekeraars besteden veel meer tijd aan het screenen van klanten om hoge risico gevallen te vermijden, kosten die niet gemaakt worden door publieke zorgverzekeraars die iedereen verzekeren en dus geen selectie hoeven te maken. Bovendien is er enorm veel complex papierwerk in een geprivatiseerde zorgsector omdat verschillende klanten verschillend gedekt zijn en commerciële partijen in de zorg elkaar de rekening proberen toe te schuiven.

De cijfers van Pearson bevestigen dat de zorgsector in de VS veel meer uitgeeft aan bureaucratie; 7 procent van alle uitgaven, 2 keer het OECD gemiddelde, gaat naar administratiekosten. En binnen de VS zien we volgens Krugman en Wells een verschil tussen publieke en private zorg; Medicare (publieke zorg voor ouderen) betaalde minder dan 2 procent aan administratiekosten, terwijl private verzekeraars meer dan 13 procent betaalden. HealthPAC geeft nog sterkere cijfers: Medicare gaf 3 procent uit aan overhead, non-profit insurance gaf er 16 procent aan uit en private (for-profit) insurance 26 procent (Journal of American Medicine 2007).

Uit Pearson (2009)
Uit Pearson (2009)

Nederland

Het lijkt er sterk op dat publieke zorg in de VS goedkoper is dan private zorg: minder bureaucratie, betere deals qua prijzen en een spaarzamere uitgave aan dure (vaak overbodige) technologieën. Is er een relatie met Nederland waar ook al jaren wordt geëxperimenteerd met marktwerking in de zorg en uitgaven eraan sterk gestegen zijn (zie figuur hieronder)[1] ? In 2011 gaf Nederland volgens het CBS maar liefst 14.9 procent van het BBP uit aan zorg en komt daarmee in de buurt van de 17 procent van de VS. Bovendien zullen de zorgkosten ook in 2014 flink stijgen met circa 5,3 procent volgens een voorspelling van Zorgverzekeraars Nederland (oktober 2013).

Screen Shot 2012-12-03 at 2.36.29 AM
Uit de Miljoenennota 2013 (p.28)

Zou het kunnen dat de Nederlandse zorgkosten stijgen door vergelijkbare tendensen die Krugman en Wells (2008) in de VS observeren? De bureaucratie bijvoorbeeld; kampt de Nederlandse geprivatiseerde zorgsector, net als in de VS, ook met een complexer papierwerk nu verschillende klanten verschillend gedekt zijn en commerciële partijen in de zorg elkaar de rekening proberen toe te schuiven? Helaas wel, als we de Nationale ombudsman Alex Brenninkmeijer erop kunnen geloven, die in een radio-interview (BNR, december 2013) uitlegde waarom marktwerking in de Nederlandse zorg “een ramp” is gebleken:

De financiële prikkels in het systeem zijn zo ingewikkeld dat de doorsnee directie van een ziekenhuis zijn eigen begroting niet begrijpt en de toezichthouders, de patiënten en de verzorgden snappen ook helemaal niet wat er in hun financiën omgaat.

En de rol van dure technieken? Volgens Krugman en Wells leidt marktwerking ertoe dat deze steeds vaker worden ingezet, ook wanneer het nut ervan door de medische wetenschap betwijfeld wordt. Zien we dat ook in Nederland? Vrij Nederland publiceerde hier in januari 2013 een reportage over, waarin Marcel Levi, de voorzitter van de raad van bestuur van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, de financiering van de zorg ‘een debiel systeem’ noemt dat tot onnodige zorg en overbodige kosten leidt:

Marcel Levi van het AMC noemt het voorbeeld van de Da Vinci robot, een apparaat dat chirurgen assisteert bij ingewikkelde operaties. ‘Dat is een supermooi en kinky ding. Het voegt alleen helemaal niets toe. Patiënten liggen er niet korter van in het ziekenhuis, de resultaten zijn niet beter, er zijn niet minder bijwerkingen. Toch staan er al veel van die dingen in Nederland en veel andere ziekenhuizen willen hem ook. Dat is een prestigekwestie. Maar ze kosten een miljoen per stuk. Ergens moet dat worden terugverdiend.’

Naast de complexe bureaucratie en de onnodige, dure technologieën zijn winsten en topsalarissen ook een grote en stijgende kostenpost van de Nederlandse zorgsector. Zo was in 2012 de totale winst van de Nederlandse zorgsector meer dan verdubbeld vergeleken met het jaar ervoor: van zeshonderd miljoen euro in 2011 naar 1,4 miljard euro in 2012. In juni 2013 berekende vakbond FNV dat de winsten in de ouderenzorg tot ‘recordhoogte’ waren gestegen in 2012. “Miljoenen euro’s, bestemd voor zorg, werden door zorginstellingen in 2012 op de bank geparkeerd”, aldus FNV. Bovendien kende de zorgsector van alle semipublieke en publieke sectors de grootste stijging in grootverdieners (bestuurders met een inkomen boven de 193.000 euro) tussen 2010 en 2011; van 1574 naar 2021 grootverdieners. Hoewel Minister van Binnenlandse Zaken Ronald Plasterk kritiek had op deze hoge inkomens in de zorg, moest hij erkennen dat hij niet de wettelijke macht had hier iets aan te doen.

Is het een idee om af te zien van verdere marktwerking in de zorg? Of, beter gezegd, gezien er van echte marktwerking en concurrentie in de zorg geen sprake is; is het een idee de controle over de zorgsector door private en commerciële organisaties terug te dringen? Niet als het aan Minister Schippers ligt:

De kunst is juist een mix: publieke randvoorwaarden voor een privaat systeem. […] Ik wil niet terug naar af als dit mislukt. In dat geval moeten we kijken hoe we het systeem kunnen doorontwikkelen en de minpunten kunnen ondervangen.

Als we, in tegenstelling tot Minister Schippers, meer out-of-the-box durven te denken, dan zouden we de fundamenten van het Nederlandse zorgstelsel – ‘publieke randvoorwaarden voor een privaat systeem’ – ter discussie stellen en zouden we alternatieven verkennen.

En als we de discussie over onze zorgkosten nog breder zouden willen voeren, dan zouden we niet alleen de zorgsector zelf ter discussie stellen, maar ook de fundamentele oorzaken van onze gezondheidsproblemen. Psycholoog Paul Verhaeghe (2013) maakte alvast een begin (Volkskrant, 2013):

De hart- en vaatziekten en de psychiatrische stoornissen die zo veel voorkomen in de EU zijn dus stress-gerelateerd. Samen vormen zij bijna de helft van onze gezondheidsklachten. […] Een eerste groep stressoren valt onder de noemer milieuverontreiniging, van lawaai tot fijnstof. De tweede groep behelst de arbeidsorganisatie. […] Ons politiek bestel offert alles op voor een bepaald economisch model en dat maakt mensen ziek. […] We hebben dringend een sociaal-medisch preventief beleid nodig.


[1] Hoewel, van echte marktwerking is er natuurlijk geen sprake, gezien het kleine aantal aanbieders van zorg en dus het gebrek aan echte concurrentie. Zoals Minister van Volksgezondheid ook erkent in een interview met de Volkskrant (2012): “Als er al marktwerking is in de zorg, wat ik ernstig betwist, dan is dat voor mij altijd nog een middel en geen doel. Er zijn in dit land vier grote zorgverzekeraars die samen ruim negentig procent van de markt beheersen. Nieuwe zorgverzekeraars dienen zich niet aan. Niet uit het buitenland en niet uit het binnenland. Spontane opsplitsing van bestaande zorgverzekeraars zie ik ook niet gebeuren.”

Meer

Advertisements

2 thoughts on “Waarom zijn zorguitgaven in de VS en Nederland zo hoog?”

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s